El diagnóstico oportuno de la diabetes y su control adecuado pueden prevenir su aparición o progresión.

Por Iván Darío Escobar, MD
Presidente de la Federación Diabetológica Colombiana
Jefe de Consulta Externa de la Asociación Colombiana de Diabetes
Bogotá DC

¿Está preocupado porque le han dicho que la diabetes lo volverá “impotente” tarde o temprano? ¿O porque ya ha tenido problemas al respecto? Pues la verdad es que los diabéticos, sobre todo los mal controlados, tienen más frecuentemente disfunción eréctil que la población general. Para mejorar o prevenir este tipo de problemas, debe consultar con su médico para que lo oriente y lo trate de acuerdo con su condición particular. 

Impotencia versus disfunción eréctil
Hasta hace pocos años, a los hombres que no lograban una adecuada erección los llamaban “impotentes”, que era un término bastante agresivo, ya que implicaba fracaso de todo el individuo y esto los afectaba más sicológicamente. Por esto se ha cambiado al de “disfunción eréctil” que presupone falla de la erección y no de la persona como un todo.

La disfunción eréctil es la incapacidad permanente de lograr y mantener una erección adecuada como para permitir un desempeño sexual satisfactorio. Esta definición tiene varios componentes que se deben analizar. Así:
- “incapacidad permanente” indica que la desmejoría en las erecciones viene de varios días, meses o años atrás, lo que supone que “fallas” ocasionales pueden ocurrir sin que esto sea indicativo de disfunción eréctil. 
- La disfunción eréctil en el diabético evoluciona de manera gradual. Inicialmente se producen erecciones incompletas, puesto que puede lograrlas pero no mantenerlas por mucho tiempo, por una disminución en la rigidez del pene. En forma progresiva se van perdiendo las erecciones espontáneas o inducidas por estímulos táctiles, visuales o por fantasías sexuales y se pierden las erecciones matutinas, hasta que en forma permanente no logra erecciones. 
- Es importante considerar que la persona no pierde el deseo sexual o libido y la disfunción aparece con cualquier pareja.

¿A quién afecta?
Después de los 40 años uno de cada dos hombres de la población general experimentará disfunción eréctil. La diabetes es responsable del 30% de éstas y las enfermedades vasculares del 40% (siendo la diabetes el factor causal o subyacente más importante de las enfermedades cardiovasculares). 

Actualmente, más del 50% de los diabéticos experimentan disfunción eréctil en los primeros 10 años de tener la enfermedad y puede preceder a las demás complicaciones de la diabetes. Digo “actualmente” porque si se hiciera prevención, o detección precoz, o adecuado manejo de la diabetes de aquellos que ya la tienen, esto podría mejorar.

La primera manifestación de la diabetes puede ser una disfunción eréctil. Por esto, es necesario que a toda persona que tenga problemas en la erección se le realice una glucemia.

Un inadecuado control de la diabetes, que se refleja en una hemoglogina glucosilada (HbA1c) elevada, y la presencia de otras complicaciones diabéticas, parecen estar relacionados con una mayor incidencia de la disfunción eréctil. 

¿Qué la causa?
La erección del pene en un fenómeno psiconeurovascular, que requiere de un adecuado medio hormonal; o sea que para que ocurra una erección se requiere integridad y normalidad de los  sistemas endocrino, nervioso y vascular, y de la esfera psicológica del individuo; lo que las afecte, producirá disfunción eréctil. En la tabla se describen estos componentes y cómo se afectan en el diabético.
 

Componentes básicos de la erección del pene y cómo se afectan en el diabético
Componente	Descripción	¿Cómo se afecta en el diabético?
Psicológico	Implica varios aspectos: el deseo sexual; la creación de las fantasías sexuales; un ambiente "tranquilo" y sin estrés para la relación; las ideas previas que tiene el individuo sobre la diabetes y la disfunción eréctil; la preocupación por"quedar mal" con la pareja; y las circunstancias de vida actuales (estrés laboral, familiar, etc.), entre otros	El oír demasiada información sobre la disfunción eréctil puede originar miedo a padecerla; si sabe que tiene mayor riesgo de padecer disfunción eréctil puede que espere que le ocurra. Las otras circunstancias son iguales que para el no diabético.
Vascular	La erección en último término se produce por el llenado con sangre de los cuerpos cavernosos del pene. Se requiere por tanto de la permeabilidad de las arterias que nutren al pene y de la integridad y permeabilidad de los cuerpos cavernosos. La liberación de óxido nítrico y de otros sustancias vasodilatadoras elaboradas en el endotelio (membrana que recubre el interior de los vasos sanguíneos) y en las terminaciones nerviosas producen relajación del músculo liso de los sinusoides de los cuerpos cavernosos.	El daño del endotelio y cierta fibrosis de los cuerpos cavernosos son fenómenos comunes en el diabético mal controlado que no permiten la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y por tanto no se ingurgitan de sangre. Igualmente, la ateroesclerosis u obstrucción de las arterias que irrigan con sangre al pene, en más común en el diabético.
Neurológico	Los órganos de los sentidos recogen los estímulos sexuales que son luego elaborados en el cerebro. Desde allí luego se transmite el mensaje de la erección: bien se dice que el primer órgano de la erección es el cerebro.  El sistema parasimpático favorece la erección y el simpático lo inverso.	La neuropatía periférica sensitiva puede disminuir la sensibilidad y los mensajes de los órganos de los sentidos hacia el cerebro; la neuropatía autonómica afecta la liberación del óxido nítrico y de otros vasodilatadores a nivel de los cuerpos cavernosos. El exceso de catecolaminas liberadas durante cualquier estrés lleva a una erección deficiente.
Endocrino	Aquí son importantes las siguientes hormonas: testosterona, prolactina y las tiroideas T4 y T3.	No hay alteraciones propias de la diabetes sobre estas hormonas.

Aunque el diabético puede ser afectado por cualquiera de los factores etiológicos de la disfunción eréctil, las principales causas son la neuropática (daño de los nervios periféricos, por lo que no llega el mensaje cerebral de la erección) y la vascular, ésta última dada por disfunción del endotelio (lo que no permite la adecuada liberación de sustancias vasodilatadoras) y ateroesclerosis. Otros factores agravantes a tener en cuenta en ellos son la edad (la diabetes es más frecuente en ancianos), el consumo de medicamentos asociados a disfunción eréctil (ciertos antihipertensivos, amitriptilina, etc.), la hipertensión arterial y el mal control glucémico.

Atención a la persona con diabetes 
Es importante que la persona diabética consulte sobre su problema de disfunción eréctil, ojalá en forma temprana, antes de que se deteriore su relación de pareja. Como ejemplo, se presenta el modelo de atención médica de la Asociación Colombiana de Diabetes: 

1. En primera instancia el paciente mientras espera la consulta de diabetología responde un cuestionario de 5 preguntas “inventario de salud sexual masculina” el cual es luego revisado por el médico. Si el puntaje es bajo éste lo remitirá a la consulta de disfunción eréctil de la institución.
2. En la consulta de disfunción eréctil se realiza una evaluación clínica y sexual lo más completa posible para determinar qué otros factores distintos a la diabetes están influyendo en la disfunción eréctil. Igualmente se explora la situación actual con la pareja y la repercusión que ha tenido la disfunción eréctil en la relación. Los exámenes de laboratorio mínimos solicitados incluyen glicemia y hemoglobina glucosilada (para ver el control de la diabetes), colesterol, triglicéridos y HDL, creatinina, análisis de orina, antígeno prostático específico (si es mayor de 45 años), testosterona libre, prolactina y TSH. Igualmente se solicita electrocardiograma.
3. Inmediatamente después de esta primera consulta pasa a evaluación por psicología. Se parte de la base que diversos problemas psicológicos conducen a disfunción eréctil pero que, a la inversa, la disfunción eréctil produce con frecuencia trastornos psicológicos en el individuo (sobre todo depresión y/o ansiedad) y conflictos con la pareja. 
4. Detectada las posibles causas de la disfunción eréctil se pasa al tratamiento. Primero, se intenta corregir aquellos factores de riesgo modificables; por ejemplo, mejorar el control glucémico, lipídico y de la presión arterial, bajar de peso, dejar de fumar, etc. Además se realizan los tratamientos requeridos si se detectan problemas endocrinos. Igualmente, en esta primera fase de tratamiento la psicóloga trabaja los trastornos individuales o de pareja que haya detectado en su evaluación.

Otras formas de tratamiento como son los dispositivos de vacío y la terapia intrauretral (con alprostadil) aún no las tenemos en nuestro medio. La cirugía vascular, cuando existe obstrucción arterial, y las prótesis peneanas tienen sus indicaciones especiales y algunos pocos pacientes requerirán de ellas.

Se hace interconsulta con urología cuando detectamos problemas de próstata o de pene u otros que ameriten su valoración.

Como punto final, es pertinente señalar que la persona diabética debe hablar sin pena sobre este problema con su médico y no dejar avanzar las cosas hasta el punto que estén deterioradas las relaciones con la pareja. Igualmente, el médico debe conversar con su paciente sobre el tema y tratar de colaborarle en lo que más pueda. Con esto le mejoramos su calidad de vida.